SHBG og frit testosteron: hvad betyder tallene, og hvordan beregnes frit testosteron?

Hvad er SHBG, og hvad gør det ved testosteron?

SHBG, sexualhormonbindende globulin, er et protein, som leveren danner, og som binder 50 til 70 % af testosteronet i blodet så fast, at den bundne del ikke kan virke i vævene.

Testosteron findes i blodet i tre former: 50 til 70 % bundet til SHBG, 30 til 50 % løst bundet til albumin og kun ca. 2 % helt frit. Det frie testosteron antages at være den biologisk mest aktive del, og frit plus albuminbundet testosteron kaldes biotilgængeligt testosteron. Lægehåndbogen angiver ca. 98 % proteinbundet, heraf ca. 68 % til SHBG.

SHBG fungerer som en bremse: stigende SHBG sænker den biologiske testosteronaktivitet, faldende SHBG øger den. Derfor vurderes testosteron altid i forhold til SHBG.

Hvad hæver og sænker SHBG?

SHBG stiger med alderen og ved hyperthyreose, skrumpelever, hepatitis, vægttab, østrogener og nogle antiepileptika, og det falder ved fedme, type 2-diabetes, metabolisk syndrom, fedtlever, hypothyreose, glukokortikoider og anabole steroider.

Alder er den vigtigste faktor hos raske mænd: i Massachusetts Male Aging Study steg SHBG 1,6 % om året, og derfor kan ældre mænd have normalt total-testosteron og alligevel lavt frit testosteron. Rygning hævede i EMAS SHBG med 5,96 nmol/l og total-testosteron med 1,31 nmol/l uden at ændre det frie testosteron.

• Hæver SHBG: alder, hyperthyreose (for højt stofskifte), skrumpelever, hepatitis, hæmokromatose, vægttab, østrogener og nogle antiepileptika.
• Sænker SHBG: fedme, type 2-diabetes, metabolisk syndrom og insulinresistens, fedtlever, hypothyreose (for lavt stofskifte), glukokortikoider og anabole steroider.
• Overvægt: her er både total-testosteron og SHBG lave, så det frie testosteron er principielt uændret. Vægttab normaliserer begge, og den rationelle behandling er vægttab, ikke testosteron.
• Mistanke om steroidmisbrug: lavt SHBG sammen med lavt eller hæmmet LH, ofte med højt hæmatokrit og let forhøjet ALAT.

Hvad er et normalt SHBG for mænd?

Normalt SHBG for mænd stiger med alderen fra 13 til 54 nmol/l hos 20- til 30-årige til 33 til 116 nmol/l hos mænd over 80 år ifølge Lægehåndbogen.

Tabellen viser Lægehåndbogens referenceintervaller pr. årti. SHBG stiger, mens total-testosteron kun falder lidt, og derfor falder det frie testosteron mere med alderen, end totaltallet antyder.

Kilde: Lægehåndbogen, SHBG (opd. 26.07.2023) og Testosteron (total) (opd. 27.07.2023). Dit laboratoriums eget interval på svaret har forrang, fordi metoderne er forskellige.

Hos 126 raske mænd på 20 til 45 år var referenceintervallet for beregnet frit testosteron 245 til 785 pmol/l. Se også normalt testosteron i nmol/l.

Hvorfor kan total-testosteron vildlede?

Fordi det samme total-testosteron dækker over næsten dobbelt så meget frit testosteron ved lavt SHBG som ved højt: 10 nmol/l giver ca. 254 pmol/l frit testosteron ved SHBG 20 nmol/l, men kun 131 pmol/l ved SHBG 60 nmol/l.

Regneeksempel 1, overvægtig mand på 45 år: total-testosteron 10 nmol/l og SHBG 20 nmol/l, som er typisk ved overvægt. Med Vermeulens formel og albumin 43 g/l er det frie testosteron ca. 254 pmol/l, 2,54 % af total, altså over grænsen på 220 til 225 pmol/l. Det lave totaltal skyldes lavt SHBG, ikke for lidt aktivt hormon, og vægttab er behandlingen.

Regneeksempel 2, mand på 65 år: total-testosteron 10 nmol/l og SHBG 60 nmol/l, som er almindeligt med alderen. Det frie testosteron er ca. 131 pmol/l, 1,31 % af total, klart under grænsen. Med symptomer peger tallene på reel mangel, selv om totaltallet er det samme som i eksempel 1.

ISSAM-beregnerens eget eksempel ligger midt imellem: 10 nmol/l og SHBG 40 nmol/l giver ca. 174 pmol/l. Mønstret holder højere oppe: 15 nmol/l med SHBG 80 nmol/l giver kun ca. 163 pmol/l.

Egen beregning med Vermeulens ligning og ISSAM-beregnerens konstanter, kontrolleret mod kildens eksempel (174 pmol/l). Tallene er til orientering; lægen vurderer dem sammen med symptomer og en gentagen morgenprøve.

Lægehåndbogen siger det samme: total-testosteron afspejler ikke koncentrationen af frit testosteron, og et unormalt lavt total-testosteron kan skyldes forhøjet SHBG.

Hvordan beregner du dit frie testosteron?

Du beregner frit testosteron med Vermeulens formel ud fra total-testosteron, SHBG og albumin (43 g/l, hvis albumin ikke er målt), og beregneren herunder gør det for dig.

Find total-testosteron og SHBG på dit blodprøvesvar, begge i nmol/l, og tast dem ind. Beregneren bruger ISSAM-beregnerens bindingskonstanter, 3,6 x 10^4 for albumin og 10^9 for SHBG, og viser frit testosteron i pmol/l og biotilgængeligt testosteron i nmol/l. Resultatet er til orientering og erstatter ikke lægens vurdering.

Hvad er grænsen for lavt frit testosteron?

Grænsen for lavt frit testosteron er 220 pmol/l ifølge EAU og det europæiske aldersstudie EMAS og 225 pmol/l ifølge den britiske BSSM-vejledning, målt i to morgenprøver.

EAU angiver, at 220 pmol/l kan bruges som grænse, men at evidensen er begrænset. EMAS brugte frit testosteron under 220 pmol/l beregnet med Vermeulens formel i definitionen på aldersbetinget hypogonadisme, og sandsynligheden for symptomer steg gradvist i intervallet 160 til 280 pmol/l. BSSM beregner frit testosteron, når total-testosteron er 8 til 12 nmol/l: under 225 pmol/l i to prøver kl. 8 til 11 kræver som regel behandling, over 225 pmol/l gør ikke.

Endocrine Society anbefaler frit testosteron ved total-testosteron nær den nedre normalgrænse eller ved tilstande, der ændrer SHBG, altså netop i gråzonen.

Måles frit testosteron direkte, eller beregnes det?

Frit testosteron beregnes i praksis ud fra total-testosteron, SHBG og albumin, fordi den direkte referencemetode, ligevægtsdialyse, er for tidskrævende til daglig klinik, og fordi de hurtige direkte immunoassays og frit androgen-indeks giver upålidelige tal.

Ligevægtsdialyse er ifølge EAU den mest præcise metode, men for tidskrævende til daglig klinik. Vermeulen viste i 1999, at den beregnede værdi var næsten identisk med ligevægtsdialyse under alle undersøgte forhold undtagen graviditet, så den frie fraktion bestemmes hyppigst indirekte.

Direkte immunoassay af frit testosteron gav kun en brøkdel af den sande værdi, afhængigt af SHBG, og EAU fraråder metoden. Frit androgen-indeks, FAI = 100 x total-testosteron / SHBG, varierede ligeledes med SHBG, korrelerede dårligt med beregnet frit testosteron (r2 = 0,21 til 0,46) og overvurderede det ved lavt SHBG. Derfor bruges FAI ikke hos mænd.

Et forbehold: fire udbredte ligninger til beregnet frit testosteron afveg 5,8 til 56,0 % fra hinanden hos de samme 126 mænd. Sammenlign derfor med referenceintervallet på dit eget svar.

Hvornår bestiller lægen SHBG, og hvad gør Recepta?

Lægen bestiller SHBG og beregner frit testosteron, når total-testosteron ligger i gråzonen 8 til 12 nmol/l, eller når du har en tilstand, der ændrer SHBG, som fedme, insulinresistens, stofskiftesygdom eller leversygdom, og hos Recepta er SHBG med i den første blodprøve.

EAU anbefaler, at SHBG måles og frit testosteron beregnes ved alle tilstande med ændret SHBG, herunder hypothyreose, hyperthyreose, fedme og insulinresistens. BSSM måler SHBG ved grænseværdier og beregner frit testosteron ved 8 til 12 nmol/l. Den danske vejledning beregner frit testosteron ud fra total-testosteron og SHBG, eventuelt med albumin.

Hos Recepta foregår udredningen online i hele landet. Efter en lægesamtale over telefon eller video bestiller lægen blodprøverne elektronisk, og du får dem taget fastende om morgenen på et offentligt hospitalslaboratorium i din region. SHBG, total-testosteron, LH og FSH er med i den første fulde profil, så frit testosteron kan beregnes med det samme, og anden gang tages en bekræftende morgenprøve, som den nationale vejledning kræver.

Opstarten koster 1.249 kr. inkl. begge blodprøver, lægesamtale og behandlingsplan. Viser prøverne ikke mangel, stopper forløbet efter opstarten, og der opkræves ikke mere. Viser de mangel, fortsætter du for 349 kr. pr. 4 uger uden binding. Har du symptomer, kan du starte din udredning i dag. De øvrige markører står i TRT blodprøver.

Ofte stillede spørgsmål