Testosteron gråzone (8 til 12 nmol/l): hvad betyder dit tal?

Hvad er testosteron gråzone, og hvad siger vejledningerne?

Testosteron gråzone er området fra 8 til 12 nmol/l, hvor EAU sætter diagnosegrænsen ved 12 nmol/l og ser størst gavn under 8 nmol/l, BSSM behandler under 12 nmol/l og tillader et behandlingsforsøg ved 8 til 14 nmol/l, og den danske vejledning åbner for et behandlingsforsøg med gel i 3 til 6 måneder ved klassiske symptomer.

Gråzonen er en klinisk konvention. Lægehåndbogen angiver normalt total-testosteron til ca. 8 til 30 nmol/l afhængigt af alder, og et tal over 12 nmol/l udelukker mangel med stor sandsynlighed. Den nationale vejledning angiver bevidst ingen faste grænser, fordi referenceintervallet afhænger af laboratoriets metode, men åbner for et behandlingsforsøg ved gråzoneværdier med klassiske symptomer.

Endocrine Society (2018) stiller kun diagnosen ved symptomer og utvetydigt, gentagent lavt testosteron i fastende morgenprøver målt med en præcis metode.

Hvilke symptomer kommer ved hvilket testosteronniveau?

Hos 434 mænd på 50 til 86 år blev tab af sexlyst og energi hyppigere under 15 nmol/l, depression og type 2-diabetes under 10 nmol/l, og kun testosteron under 8 nmol/l bidrog til rejsningsproblemer.

Studiet fra et andrologisk ambulatorium fandt ingen skarp grænse: hyppigheden af klager og metaboliske risikofaktorer steg gradvist med faldende testosteron, og rejsningsproblemer hang også sammen med metaboliske risikofaktorer, rygning og depressivitet.

Det europæiske aldersstudie EMAS viste det samme mønster: sandsynligheden for nedsat sexlyst, færre morgenrejsninger og rejsningsproblemer steg, når total-testosteron faldt gennem intervallet 8,0 til 13,0 nmol/l og frit testosteron gennem 160 til 280 pmol/l, og kun de tre seksuelle symptomer hang syndromisk sammen med lavt testosteron. BSSM tilføjer, at seksuelle symptomer responderer bedst, når udgangsniveauet er under 8 nmol/l. Tydelige seksuelle symptomer i den nedre del af gråzonen vejer derfor tungere end træthed og nedtrykthed ved 10 til 11 nmol/l, se symptomer på testosteronmangel.

Hvordan afgør SHBG og frit testosteron gråzonen?

SHBG og beregnet frit testosteron afgør gråzonen, fordi det samme total-testosteron på 10 nmol/l svarer til ca. 254 pmol/l frit testosteron ved SHBG 20 nmol/l, men kun 131 pmol/l ved SHBG 60 nmol/l, og grænsen for lavt frit testosteron er 220 til 225 pmol/l.

SHBG (sexualhormonbindende globulin) binder 50 til 70 % af testosteronet, og kun ca. 2 % er frit. Lægen måler SHBG ved grænseværdier og beregner frit testosteron med Vermeulens formel ved 8 til 12 nmol/l. Under 225 pmol/l i to morgenprøver kræver som regel behandling ifølge BSSM, over 225 pmol/l gør ikke.

Ved overvægt er både total-testosteron og SHBG lave, så det frie testosteron er principielt uændret, og vægttab er behandlingen. Hos ældre mænd stiger SHBG ca. 1,6 % om året, så totaltallet kan se normalt ud, mens det frie er lavt. Beregn dine egne tal i SHBG og frit testosteron.

LH og FSH måles ved total-testosteron under 12 nmol/l: højt LH betyder primær mangel fra testiklerne, normalt eller lavt LH sekundær og ofte funktionel mangel. Normalt testosteron med forhøjet LH behandles som udgangspunkt ikke, men kontrolleres igen efter fx 1 til 2 år.

Hvad gør lægen ved normal testosteron men symptomer?

Ved normal testosteron men symptomer måler lægen SHBG og beregner frit testosteron, gentager prøven fastende om morgenen og leder efter en anden forklaring som søvnapnø, søvnmangel, depression, stofskiftesygdom, medicin, overvægt eller alkohol, før testosteron overhovedet overvejes.

Symptomerne er almindelige, men ikke særlige for mangel, og lav sexlyst og rejsningsproblemer ses også ved normalt testosteron. EAU kræver, at der screenes for sygdomme, lægemidler og stoffer, der påvirker testosteron, før diagnosen stilles. De vigtigste andre forklaringer er:

• Søvnapnø: i en metaanalyse af 18 studier med 1.823 mænd hang obstruktiv søvnapnø sammen med lavere testosteron, sikkert dog kun ved svær søvnapnø. CPAP hæver ikke testosteron, og søvnapnø kan forværres af testosteronbehandling, så den afklares først.
• Søvnmangel: 1 uge med 5 timers søvn sænkede testosteron hos raske unge mænd fra 18,4 til 16,5 nmol/l og gav lav energi, nedsat sexlyst og dårlig koncentration.
• Depression: tristhed, træthed og nedsat koncentration står på symptomlisten for mangel, men er kernesymptomer ved depression.
• Stofskiftesygdom: både for lavt og for højt stofskifte ændrer SHBG og dermed det frie testosteron, så TSH måles.
• Medicin: fast brug af opioider giver ca. 5,7 nmol/l lavere testosteron, kortvarig brug af opioider eller binyrebarkhormon gør en måling værdiløs, og antiepileptika kan hæve SHBG.
• Overvægt: fedme sænkede i EMAS total-testosteron med 5,09 nmol/l og frit testosteron med 53,72 pmol/l, og mavefedme betyder mere for niveauet end alderen. Vægttab normaliserer både SHBG og testosteron.
• Alkohol, sygdom og hypofyse: alkoholoverforbrug regnes blandt årsagerne til funktionel mangel, udredning bør ikke ske under akut sygdom, og ved sekundær mangel måles prolaktin for at udelukke hypofysesygdom.

Handler det alene om rejsningen ved normalt testosteron, er svaret behandling af rejsningsproblemer, se også testosteron og rejsning.

Hvordan foregår et behandlingsforsøg i gråzonen?

Et behandlingsforsøg i gråzonen er gel i 3 til 6 måneder efter den danske vejledning og mindst 6 måneder efter BSSM, med vurdering af symptomer, testosteron og hæmatokrit efter 3 måneder, og det stoppes, hvis symptomerne ikke bedres.

1. Forudsætningerne er på pladsGråzone-testosteron i mindst 2 fastende morgenprøver, klassiske symptomer, lavt frit testosteron og andre årsager udelukket. Mænd over 40 år skal have normal PSA og en undersøgelse af prostata, og blodtrykket måles før start.
2. Start med gelDen danske vejledning anbefaler gel til forsøget, fordi dosis hurtigt kan justeres. Effekten på symptomerne kommer typisk fra få uger til flere måneder efter start.
3. Første vurdering efter 3 månederEAU planlægger første evaluering efter 3 måneder med måling af testosteron og hæmatokrit og status over sexlyst, energi og humør.
4. Beslutning efter 3 til 6 månederEr symptomerne ikke bedre trods tilstrækkelig dosis, stoppes forsøget. BSSM kræver mindst 6 måneder med effektive niveauer, før manglende effekt kan konkluderes.
5. Fortsættelse ved effektKontrol efter 12 måneder og derefter hver 12. måned. Målet er testosteron i midten af normalområdet, ifølge BSSM 15 til 30 nmol/l.

Et forsøg følger de samme regler som fast behandling: ønske om børn taler imod, fordi testosteron hæmmer sædproduktionen, se TRT og fertilitet, og hæmatokrit, PSA og blodtryk følges, se kontrol under TRT.

Hvornår skal et tal i gråzonen ikke behandles?

Et tal i gråzonen skal ikke behandles, når der ikke er symptomer, når det frie testosteron er normalt, når manglen skyldes svær overvægt, akut sygdom eller medicin, der kan ændres, eller når du ønsker børn.

Et isoleret lavt tal uden symptomer regnes ikke som testosteronmangel, og behandling uden dokumenteret mangel er forbundet med øget dødelighed. Mangel hos en svært overvægtig mand uden anden forklaring regnes som funktionel og skal ikke behandles med testosteron; at normalisere totaltallet hos en overvægtig patient fører ofte til overbehandling.

Testosteron frarådes til raske mænd for at øge muskelstyrken eller bedre humøret og har ingen plads ved rejsningsproblemer alene. Kriterierne står samlet i hvornår starte TRT.

Hvad gør Recepta, hvis dit testosteron ligger i gråzonen?

Hos Recepta måles SHBG, frit testosteron, LH og FSH allerede i den første morgenblodprøve, prøven gentages som den nationale vejledning kræver, og lægen leder efter andre årsager, før et behandlingsforsøg med gel i 3 til 6 måneder kan komme på tale.

Udredningen foregår online i hele landet med lægesamtale over telefon eller video. Lægen bestiller blodprøverne elektronisk, og du får dem taget fastende om morgenen på et offentligt hospitalslaboratorium i din region: første gang en fuld profil med testosteron, SHBG, LH, FSH, østradiol, prolaktin og sikkerhedsmarkørerne, anden gang en bekræftende morgenprøve. Ligger dit testosteron i gråzonen, gennemgår lægen frit testosteron, LH, stofskifte, vægt, søvn og medicin sammen med dine symptomer. Peger billedet på mangel med klassiske symptomer, lægger lægen en plan for et behandlingsforsøg med gel, recept på apoteket og kontrol efter 3 måneder; peger det på en anden årsag, får du besked om, hvad der bør gøres i stedet.

Opstarten koster 1.249 kr. inkl. begge blodprøver, lægesamtale og behandlingsplan. Viser blodprøverne ikke mangel, stopper forløbet dér, og der opkræves ikke mere. Fortsætter du, koster det 349 kr. pr. 4 uger uden binding med lægelig opfølgning, recepter og mindst to kontrolblodprøver om året. Har du symptomer og et tal i gråzonen, kan du starte din udredning i dag.

Ofte stillede spørgsmål